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Aus dem Praxisalltag: Bericht einer Ärztin zur Therapie des metastasierten NSCLC
28. Februar 2024 Lesezeit: 6 min
Abstract
Über 50 % der Patient:innen mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) werden im metastasierten Stadium IV diagnostiziert. Einige profitieren von zielgerichteten Therapien, doch für viele dieser Patient:innen ist eine Krebsimmuntherapie, als Mono- oder auch als Kombinationstherapie, indiziert. Wer eignet sich für eine Mono-Immuntherapie? Welche Rolle spielt die PD-L1-Testung auf Immunzellen? Wie wird das Ansprechen bewertet? Frau Dr. med. Cornelia Kropf-Sanchen, Oberärztin an der Uniklinik Ulm im Fachbereich Innere Medizin und Pneumologie, teilt ihre Erfahrungen aus dem Praxisalltag mit uns.
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Lesen Sie Dr. Kropf-Sanchens Erfahrungen nach dem Log-in.
Bei meiner Arbeit an der Uniklinik Ulm begegnet mir das metastasierte nicht-kleinzellige Lungenkarzinom häufig. Treiberalterationen ermöglichen einigen Patient:innen zielgerichtete Therapien – das bedeutet jedoch nicht, dass diejenigen, die keine aufweisen, weniger individuell behandelt werden können. Klar ist: Die Testung, sowohl die molekulare als auch die immunhistochemische, ist Dreh- und Angelpunkt bei der Therapieentscheidung beim NSCLC im Stadium IV. Und bereits hier gibt es einiges zu beachten!
Das gesamte Interview mit Dr. Kropf-Sanchen zum Anhören
First things first: Die Testung ist auch für die Krebsimmuntherapie relevant
Die Pathologie ist heutzutage gar nicht mehr aus dem Team wegzudenken, unsere Anliegen aus der Onkologie werden quasi automatisiert erfüllt. Vor allem wichtig sind: erst molekulare Marker, dann PD-L1 und nicht zu vergessen die Histologie!
Die Kolleg:innen aus der Pathologie wissen heutzutage genau: Wenn wir den PD-L1-Status anfordern, dann möchten wir den Score sowohl auf den Tumorzellen, den tumor proportion score (TPS), aber auch auf den Immunzellen im Tumorgewebe, den immune cell proportion score (IPS), wissen. Erster ist recht einfach zu bestimmen, sowohl aus dem Zellverband als auch aus dem Zellblock. Der IPS wird allerdings nur im Zellverband analysiert, das kann sich laut meiner Kolleg:innen aus der Pathologie diffiziler gestalten. Für ein valides Ergebnis wird Material bestenfalls mit einer großen Nadel entnommen, ohne Quetschartefakte und aus einem nekrosefreien Areal. Idealerweise erhalten wir denn das PD-L1-Expressionslevel für beide Zelltypen.
Die Immunhistochemie der PD-L1-Bestimmung und auch die Histologie erhalten wir schnell, nach ca. einer Woche. Auf die Ergebnisse der molekularen Testung über nNGM warten wir etwa 10-14 Tage. Natürlich hätten wir alles gerne noch schneller, gerade in der palliativen Situation möchte man umgehend starten. Doch bei dem stets stark ausgelasteten Klinikalltag, ist das kaum möglich. Und doch geht es bei uns wesentlich schneller als in der Niederlassung.
Die Informationen zum PD-L1-Status sind ausschlaggebend für die Entscheidung Mono-Immuntherapie oder die Kombination mit Chemotherapie. Die Monotherapie verwenden wir gerne, da sie deutlich weniger schwere Nebenwirkungen (Grad 3 und 4) auslöst als die Chemotherapie, die ja häufig Blutbildveränderungen, Übelkeit, Erbrechen, schwere Infekte mit sich bringt.
Auch die Infusionszeit ist kürzer, das kommt den Patient:innen entgegen. Ich beobachte zwar im Praxisalltag, dass Patient:innen häufiger entweder einen hohen PD-L1-Status auf beiden Zelltypen oder nur einen hohen TPS (mindestens 50 %) aufweisen. Aber wir sehen auch immer wieder Patient:innen, die ausschließlich einen hohen IPS (mindestens 10 %) zeigen und darauf basierend die Monotherapie mit Tecentriq® (Atezolizumab) erhalten.
Woher weiß ich, dass die KIT wirkt?
6-8 Wochen nach Start der KIT – unabhängig davon, ob eine Mono- oder Kombinationstherapie verabreicht wird – machen wir ein erstes CT von Brustkorb und Leber, um die ersten Tumorregresse zu evaluieren. Eine partielle Remission zu diesem Zeitpunkt ist hocherfreulich. Doch ist es schon positiv, wenn der Tumor in dieser Zeit nicht progredient ist. Das Ansprechen variiert zwischen Mono- und Kombinationstherapien. Bei einer Monotherapie sehen wir eine Ansprechrate von 35-45 %, die Kombinationstherapien erreichen bis zu 60 %.
Klinisch übersetzt bedeutet das: Auf diesem ersten CT sehen wir eine partielle Remission häufiger bei Kombinationstherapien. Sehen wir in dem CT, dass einzelne Läsionen progredient sind, dann besprechen wir mit der:m Betroffenen, dass wir zeitnah noch ein CT machen. Sollten dann alle Herde eingehend progredient sein, würden wir überlegen, das Therapieregime zu ändern.
Was wir außerdem manchmal unter längerer Therapiedauer von zwölf oder mehr Monaten sehen ist, dass einzelne Herde progredient sind, Oligoprogression genannt. Das können einzelne Lungenmetastasen oder auch Lymphknoten sein. Für diese Fälle gibt es sehr gute Daten, dass – zusätzlich zur fortgeführten Basistherapie – eine forcierte lokale Therapie wie Bestrahlung und Operation der Nebenniere den Patient:innen zu einem besseren Outcome verhilft.
Eine wichtige Therapieentscheidungshilfe sitzt vor mir!
Erwähnenswert sind in diesem Zusammenhang – auch wenn sie mir relativ selten begegnen – die Pseudoprogression und Hyperprogression. Durch das angeregte Immunsystem wandern Immunzellen in die Tumorherde ein, durch das Tumorzell-Immun-Konglomerat wirken diese im CT dann vergrößert. Letzten Endes ist eine solche Pseudoprogression ein positives Zeichen, sie spiegelt die gewünschte Immunantwort wider. Zur Absicherung reicht oft der Blick auf den Allgemeinzustand der Patient:innen: Geht es ihnen besser? Hat er oder sie weniger Atemnot? Sind die Schmerzen weniger? Handelt es sich um nur wenige Millimeter im CT? Dann würde ich die Therapie fortsetzen.
Äußerst selten begegne ich dem Hyperprogress, der einen überschießenden Progress unter Therapie beschreibt. Da gilt es zu hinterfragen: Passt unsere Diagnose, die Histologie denn auch zum klinischen Bild? Könnte es sich um einen Mischtumor mit neuroendokrin differenzierten Arealen oder Richtung Kleinzeller handeln? Das heißt, hier gehen wir nochmal zurück zur Pathologie.
Ein Thema, so wichtig das Wissen um Marker auch ist, liegt mir besonders am Herzen: Ich beziehe für die Therapieentscheidung alle möglichen Patientencharakteristika mit ein. Den Allgemeinzustand natürlich, Geschlecht, Raucherstatus und tatsächlich auch die Entfernung des Wohnorts der Patient:innen zur Klinik. Im Laufe der Zeit, mit gewisser Erfahrung, entwickelt man auch eine ärztliche Expertise für Dinge, die gar nicht in Studien miteinfließen: Für die bestmögliche Therapieentscheidung lässt man letztlich auch den Habitus, die Einstellung oder das Umfeld der Patient:innen einfließen.
Therapievielfalt: Hervorragend für unsere Patient:innen – aber wie behalten wir den Überblick?
Im Gegensatz zu früher, als neue Daten nur auf Kongressen gezeigt wurden, gibt es heute ständig neue Publikationen zu einzelnen Unterdatengruppen oder Biomarkern – das bedarf einen großen Aufwand, um dranzubleiben, auf der Höhe der Zeit zu sein. Das ist anstrengend, keine Frage!
Für die eigene Weiterbildung finde ich Slidekits zu Kongressen ungemein hilfreich genauso wie die Onkowissen-App, an der ich auch mitarbeite. Es ist so wichtig Datenbanken aktuell zu halten, damit Kolleg:innen etwas haben, worauf sie zurückgreifen können. Die Zulassungsstudien und die Daten zu einzelnen Subgruppen, die sollte man schon kennen. Auch wenn klar ist, dass viele unserer Patient:innen keine Blaupause für das Studienkollektiv sind. Nicht zu unterschätzen ist auch, dass man die Nebenwirkungen und deren Management der verschiedenen Regime gut kennt. Meiner Ansicht nach kann eine Strategie auch sein, vier, fünf Regime in- und auswendig zu kennen und sie gut und gewissenhaft einzusetzen.
Der PD-L1-Inhibitor Tecentriq ist auch als subkutane Darreichungsform (Tecentriq® SC) verfügbar. Statt 30 bis 60 Minuten der i.v.-Gabe benötigt die Verabreichung von Tecentriq SC im Schnitt nur sieben Minuten. Tecentriq SC ermöglicht die subkutane Anwendung von Atezolizumab in allen zugelassenen Indikationen der intravenösen Form und hat sich als genauso wirksam und sicher erwiesen. Mehr
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